Advanced Moral Injury

 פציעה מוסרית מתקדמת

הפציעה המוסרית היא תופעה עתיקת יומין. בטרגדיה "הרקלס", שכתב אוריפידס האתונאי ב-416 לפנה"ס אומר גיבור המחזה: "הבושה מהרוע שעוללתי מכלה אותי". התופעה החלה לקבל את תשומת הלב הראויה של קהילה המחקר הפסיכיאטרית לפני כ-15 שנה בלבד. נמצא כי התופעה אינה ייחודית ליוצאי צבא. בין הקבוצות האחרות שנפגעות, בולטים באופן מיוחד אנשי מערכת הבריאות.

בעקבות פציעה מוסרית עולים רגשות מוסריים שליליים המחולקים לשתי קטגוריות גדולות:

1.    משפחת הרגשות ש"מגנה את האחר" "other condemning" וכוללת בוז, כעס וסלידה. רגשות מוסרים ראשוניים אלו קשורים לרגשות משניים כמו כעס ותיעוב. גועל יכול להווצר עקב חשיפה לאלימות בלתי פרופורציונלית וכעס יכול לנבוע מחוויה של בגידה.

2.    משפחת הרגשות הנובעים מ"מודעות עצמית" “self-conscious" ומכילה את הרגשות העיקריים של אשמה ובושה ורגשות משניים כמו מבוכה, חרטה וצער.

רגשות העולים כתוצאה מהפרה/ חריגה אישית מנורמות מוסריות:

אשמה:
אשמה ספציפית
עצב/ צער
חרטה
יסורי מצפון

בושה:
השפלה
בוז עצמי
תיעוב עצמי
גועל עצמי
בושה

רגשות העולים מחווית קונפליקט מוסרי שאינו נמנע/ בלתי פתיר

אדיש/ אפתי
הזוי/ מגוחך/ אבסורד
חסר תקווה/ מיואש
טינה עצמית/ מרירות
חרטה/ טרגיות ויסורי מצפון
אבוד
ריק

בלבול וחוסר כיוון:
חוסר אונים/ כוח
מבולבל ולא בטוח
נבוך/ אובד עצות
עקר/ חסר משמעות
אשמה כללית/ כישלון
מפוכח/ חסר אשליות/ ציני

רגשות העולים בעקבות עדות לאלימות מופרזת, מוות או מעשה לא מוסרי

גועל:
בעתה/ מבוהל/ מזועזע/ נגעל
הצפה רגשית/ חוסר אונים
חלחלה/ שאט נפש/ דחיה מעוררת סלידה
מבחיל/ מעורר גועל
מתעב/ מבעית
צער/ עצב
אשמה לא ספציפית
תסכול
מירמור על אי צדק
זעם

רגשות העולים כתוצאה מחוויה של הפרת אמונים/ בגידה על ידי סמכות לגיטימית

כעס:
אי אמון
חוסר ישע
אכזבה
חשדני
מפוכח/ לעגני
בוז/ גועל
כעוס
נקמני
זעם

רגשות מוסריים ראשוניים והיחסים שלהם ל- Potential Moral Injury Event PMIEs היו מבוססים במחקרים אמפיריים, על ידי איסוף נתונים ומשוב מחיילים ותיקים החשופים לקרב, המציגים מאפיינים של MI.

הגלגל מחולק לרבעים המייצגים ארבעה מחלקות של PMIE:

(1) מעשי בגידה על ידי אחרים

(2) מעשים של עבירה אישית

(3) עדות למעשים המפרים את הקוד המוסרי של האדם

(4) ראיית עולם באירועים סותרים או "קונפליקטים מוסריים בלתי נמנעים ובלתי פתירים"

אשמה ובושה קשורים מסודרים על ההגה כדי להראות קשר סיבתי עם מעשי עבירה על ידי האדם עצמו או מחדל שהיה שותף לו.

כעס וגועל הם רגשות הקשורים ביחס למעשי בגידה על ידי מוסדות או יחידים מול סמכות.

גועל ורגשות דומים מאורגנים כדי להראות קשר עם עדות למעשים לא מוסריים או חשיפה למוות ואכזריות.

חוסר סדר מוסרי ורגשות משניים תואמים ממוקמים ביחס לאירועים סותרים בתפיסת עולם המנפצים הנחות מוסריות.

גועל מזוהה כרגש מוסרי ראשוני בכל ספרות מוסרית, וכתגובה ספציפית לראיית מוות ואלימות בלתי פרופורציונלית במלחמה, הוא הופיע לעתים קרובות בראיונות עם חיילים ותיקים כרגש משני לכעס ( כקשור לבגידה) ובושה (כקשור לעבירה). לדוגמה, חייל ותיק ששיתף בהתייחסות לחוויה של בגידה, "אני פשוט חולה מאיך שהפוליטיקאים שלנו ניהלו את המלחמה – אני ממש נגעל!" בנוגע לבושה, חייל ותיק אחר ראה במעשה העבירה האישי שלו "מגעיל". חוקרי מוסר מציינים שבעוד שגועל נחווה בעיקר כרתיעה מגירויים חיצוניים מזיקים (למשל, מוות ואלימות לא פרופורציונלית), הוא עשוי גם להשתלב עם כעס בגידה כבוז ועבירה אישית. לעיתים תתפש הבושה כגועל עצמי.

חוויות מוסריות מטרידות כמו התנגשות ערכים בנסיבות פרדוקסליות, מעוררות תחושות של חוסר אונים, אי ודאות, חוסר תוחלת ואובדן משמעות ותקווה. במקרים כאלה, האירוע הוא למעשה הפרה של שלמות הקוד המוסרי עצמו. חייל ותיק שסבור, למשל, שמותם של עמיתים לחיילים היה תוצאה ישירה של שמירה על נוהל זיהוי חשוד, מתמודד עם קונפליקט מוסרי בלתי פתיר: נוהל זיהוי חשוד מציל חיים חפים מפשע אך גם מסכן את חייהם של אנשי צבא. ניסיונות ליישב את הפרדוקס הבלתי ניתן לפתרון עלולים להוביל לדיסוננס נוסף ולתחושת חוסר תועלת מכרעת ואובדן תקווה. צורה פחות מוכרת זו של פגיעה מוסרית מיוצגת ברביע הרביעי.

ההבחנה בין אשמה לבושה מבוססת על כך שאשמה מתמקדת בהתנהגות, מעוררת פעולות של פיוס, בעוד שהבושה מופנית פנימה ויוצרת תחושות של חוסר ערך וחוסר אונים.

תסמיני פגיעה מוסרית לפי 5 ממדים:

1.    תעסוקתי

•        יעילות עצמית נמוכה יותר

•        גאווה נמוכה יותר בעבודה

•        תחושות של תשישות

•        התנתקות מהעבודה התנגשות עם סמכות

•        היעדרות או עזיבת המקצוע

 

2.    פסיכולוגי

•        תסמיני חדירה (חלומות, הזיות)

•        חוסר שלמות/ רוגע פנימי

•        אִי שָׁקֵט

•        קשיי ריכוז

•        התנהגויות אובדניות

•        פגיעה עצמית

•        ייחוס עצמי שלילי

•        גינוי עצמי

 

3.    רגשי

•        אַשׁמָה

•        שנאה כעס

•        בושה/ חרטה

•        גועל נפש

•        אדישות/ עצבנות

•        ייאוש ציניות

•        בְּדִידוּת

•        חוסר תקווה

•        אָזְלַת יַד

•        עֶצֶב

 

4.    חברתי

•        אובדן אמון באחרים

•        אובדן זהות או בהירות תפקידית

•        חוסר אמון

•        הימנעות מאינטימיות

•        הימנעות מקשרים חברתיים

•        חוסר פעילות בידוד

 

5.    רוחני

•        תחושת עצמי וזהות מפוקפקות

•        אמונות עולם שבורות

•        מאבק לסלוח

•        חוסר משמעות או מטרה

•        ספק קיומי

•        ניכור מהקהילה האמונית

פעילויות טיפול עצמי מסתגל Adaptive Self-Care להפחתת MI יכולות לכלול:

1.    הגברת המודעות העצמית באופן פעיל, במיוחד דרך עבודה על ידי מתן פירושים למוסר, אתיקה וערכים אישיים ומקצועיים.

2.    גישה פסיכו-חינוכית על PMIEs ו-MI  כדי לקבל תובנות ולפתח תוכניות יזומות לטיפול ב-PMIEs.

3.    ללמוד לזהות סימפטומים מוסריים כגון הימנעות, קהות רגשית, התרחקות, אובדן אמון, אובדן משמעות/מטרה, אשמה, כעס או בושה.

4.    הבחנה בין "מי הוא" לבין "מה שעשה או לא עשה" כדי לקזז הפנמת אמונות שליליות הנגרמות על ידי PMIEs.

5.    עיסוק קבוע בפעילויות המקדמות רפלקציה והבעה עצמית (למשל, אומנויות אקספרסיביות, כתיבה יומן).

6.    עיסוק קבוע בפעילויות התומכות ברוחניות חיובית (למשל, תקווה, הכרת תודה, תשומת לב, תפילה, מדיטציה, דמיון מודרך, טקסים קהילתיים, זמן בטבע).

7.    עיסוק קבוע בפעילויות הנתפסות כמעוררות חיים ומשמעותיות.

"טיפול בקבלה ומחויבות"

"טיפול בקבלה ומחויבות" (Acceptance and Commitment Therapy — ACT) : בשיטה זו המטופלים מתבקשים לזהות את ערכי הליבה שלהם ומוזמנים להגדיר יעדים ספציפיים, למשל — להתנדב בבית מחסה לחסרי בית. המטפל אמנם מספק תמיכה והכוונה, אבל המטופל הוא שאחראי לביצוע השינויים בחייו. הטיפול כולל גם תרגילי מיינדפולנס עם התמקדות בהגברת הקבלה של רגשות קשים.

"קריאה הביתה"

טקס בשם "קריאה הביתה" (Calling Home) שמקורו בקהילות הילידיות בקנדה, אומץ על ידי קהילות רבות נוספות שמתמודדות עם פציעות מוסריות. זה קורה כשהלוחם שב הביתה וחברי הקהילה מתגודדים סביבו לטקס, שבו הם מתנצלים בפניו על מה שהוא נאלץ לעשות, או להיות עד לו, בשליחות הקהילה כולה. לעתים הלוחמים ששבים הביתה גם מספרים על מעשיהם בקרב כדי להקל את הנטל שהם נושאים. "היכולת לחוות כאב משותף היא מבחינתי הכוח הכי חזק של קהילה", "רבים מהלוחמים אומרים שהחזרה הביתה עם פציעה מוסרית גורמת לתחושה של ניתוק מהקהילה, ולמעורבות שלה בשיקום שלהם יש תרומה בריאותית עצומה".

קִינָה אצל אדם מאמין

קינה היא מנהג שאנו רואים לאורך כל הכתובים. זהו תהליך של אבל על הסבל והמתח של החטא בעולםLament . הקינה פועלת בכמה דרכים כדי לסייע בעיבוד של פגיעה מוסרית:

·       מזכירה לנו מי הוא אלוהים ומי אנחנו.

·       מאפשרת ביטוי כן של רגש.

·       נותנת עם מי לדבר, ומאפשר את העיבוד המילולי שרבים צריכים על מנת להתמודד עם הכאב.

·       מאשרת את המחויבות לבטוח באלוהים גם אם הדברים לא משתפרים ויש חוסר הבנה.

תהליך הקינה:

1.    זעק לאלוהים (פנייתך לאלוהים) - היה אמיתי וישר. הוא רואה אותך סובל ויודע מה זה סבל.

2.    תלונה (כעס, כאב, כאב לב או עצב).

3.    אישור אמון (הזיכרון שלך בנוכחות אלוהים בעבר שלך).

4.    עצומה/ בקשה (רצונך העמוק ביותר).

5.    טיעון נוסף (עוד, למה אלוהים צריך להתערב?)

6.    הבטח להלל לאלוהים (הבטחתך לכבד אותו).

7.    ביטחון (תכונת אלוהים שאתה הכי אסיר תודה עליה).

מחוברות

מומלץ לספר את סיפור הפציעה המוסרית למישהו שאתה סומך עליו. רק לעתים נדירות יכול אדם לרפא באמת מפגיעה מוסרית מבלי לדבר עליה. זה נכון אפילו לאלה שיתארו את עצמם כמעבדים פנימיים. התוודו על מעשיכם בפני מישהו שאתם מכבדים כמנהיג מוסרי או רוחני. ובאופן כללי, חפש הזדמנויות להתחבר לאחרים שעושים פעילויות שאתה נהנה ממנו או מקבל עדכון לגבי מצבם של יקיריכם.

"הפחתת אשמה הנובעת מטראומה"

שיטת "הפחתת אשמה הנובעת מטראומה", המיועדת במיוחד לאנשים הנאבקים עם אשמה ובושה. בטיפול הקצר הזה המטפל מאתגר מחשבות ואמונות לא מועילות או לא מדויקות ומנסה לעזור למטופל לפתח נקודות מבט מציאותיות ומאוזנות יותר על החוויות שלהם.

סְלִיחָה אצל אדם מאמין

סליחה היא ללא ספק החלק הגדול ביותר בריפוי מפציעה מוסרית. ישנם שני היבטים: סליחה של אחרים שהאדם עשוי לראות עצמו כבוגד בהם או כופה עליהם החלטה שהוא מתחרט עליה, וסליחה שלו עם עצמו על אותה החלטה מצערת או תחושת חוסר יכולת לענות על הצורך. החלק השני הוא לרוב תהליך קשה יותר מהראשון.

תהליך הסליחה:

1.    בעוד אנו רוצים לבטא תהליך של עבודה באמצעות סליחה, אנו גם רוצים להדגיש שסליחה אמיתית כרוכה בשינוי של הלב והנפש, שהיא עבודתה של הרוח. הדבר הראשון שיש להניח כדי שהסליחה תתרחש הוא שהאדם מוכן להיכנע לעבודתו בלבו ובנפשו.

2.    בקש מאלוהים את עזרתו: סליחה לא מתרחשת ללא נוכחות האלוהים. אנחנו צריכים אותו ולא יכולים לעשות זאת לבד.

3.    לזהות את הפגיעה: מפתח לתהליך סליחה הוא היכולת לדעת ולהיות מסוגל לבטא בבירור מה נעשה לא נכון. אנשים רבים לא יכולים לעבור את רגשות הכעס או הטינה כדי להבין באמת מדוע יש להם את הרגשות האלה. הדבר מוביל לעמדה שבה ניתן למצוא פיוס רק בשינוי הרגשות, שהוא במקרה הטוב מעורפל. על מנת להתמודד עם הבעיה יש להגדיר את הבעיה בצורה ברורה.

4.    לוותר על הצורך בצדק ו/או נקמה: הכתוב אומר לנו ששיפוט ונקמה הם באחריותו של אלוהים. סמוך על כך שהוא יעשה את זה נכון. שלב זה קל יותר לומר מאשר לעשות. זה יכול להיות קשה ומורכב להפליא להרפות מהצורך לראות עוול שנעשה במכוון, במיוחד כאשר פגעת בעצמך. בושה היא לעתים קרובות הכלי שאנו משתמשים בו בעצמנו כדי לעודד צדק ונקמה.

5.    זכור את צלם האל שנוצר בפוגע: האם אתה יכול לראות את הפרט הפוגע באהבת האל? אתה רוצה את הטוב ביותר עבורם? אם לא, אז אולי תצטרך לחזור לשלב הקודם ולפעול כדי לשחרר את הצורך שלך בצדק. זה מסייע ליכולת שלנו לגלות אמפתיה לאחרים ולעצמנו.

6.    בחרו בחירה מודעת לסלוח בכל יום: לעתים קרובות, אנשים מחפשים תשובה של 'פעם אחת ונגמר' לסליחה בין אם לעצמם או לאחרים. זה קורה לעתים רחוקות. בדרך כלל, זהו תהליך הכולל את הבחירה והבחירה מחדש לסלוח. התחייבו והחזיקו בסליחה.

האומץ לבקש עזרה

נדיר שמישהו יכול להרפא מפציעה מוסרית משמעותית בעצמו. רוב הנפגעים זקוקים לפחות לתמיכה קהילתית. אנשים עם פציעה מוסרית מרגישים לעתים קרובות מבודדים ולא מובנים, ולכן יש ערך רב בהשתתפות במרחב בטוח, שמאפשר להיות עם אנשים שחוו חוויות דומות. המרחב גם מעניק תמיכה הדדית, לגיטימציה ונירמול של חוויית הפציעה המוסרית. טיפול קבוצתי ידוע גם כבונה מיומנויות חברתיות ויכולת אמפתית. אם האדם חווה סימפטומים מדאיגים מאוד או מתמשכים במשך זמן מה, ייתכן שיש צורך לדבר עם איש מקצוע בתחום בריאות הנפש.